{"id":914,"date":"2024-11-17T13:28:59","date_gmt":"2024-11-17T12:28:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.umana-analytics.com\/?p=914"},"modified":"2024-11-17T13:29:03","modified_gmt":"2024-11-17T12:29:03","slug":"individuare-il-rischio-di-errore-umano-allinterno-delle-aziende","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/individuare-il-rischio-di-errore-umano-allinterno-delle-aziende\/","title":{"rendered":"Errare humanum est: individuare e prevenire il rischio di errore umano all\u2019interno delle aziende"},"content":{"rendered":"<p class=\"wp-block-paragraph\">Commettere&nbsp;<strong>errori<\/strong>, si sa, \u00e8 umano. Ma quando questi errori vengono commessi all\u2019interno di un\u2019azienda, grande o piccola che sia, possono assumere un costo non indifferente. Parliamo, ovviamente, sia di costi puramente economici (ad esempio delle materie prima inutilizzabili), che di costi non direttamente quantificabili ma che possono ad esempio minare la&nbsp; sicurezza dei dipendenti stessi.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Per evitare tali costi, molte aziende stanno oggi mostrando interesse nello studio della&nbsp;<a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/professional-performance\/\">professional performance<\/a>&nbsp;e, pi\u00f9 nello specifico, della sua applicazione in ambiti Quality &amp; Control e Safety, che permettono di indagare a fondo tutte le interazioni tra collaboratore e macchinari, attrezzature, prodotti, impianti e ambiente di lavoro in generale, con lo scopo di aumentare il livello di affidabilit\u00e0 dell\u2019intero sistema ed evitare spiacevoli conseguenze.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ma in che modo \u00e8 possibile identificare ed analizzare i possibili fattori di influenza nel processo di&nbsp;<strong>error making<\/strong>? Questo Case Study illustra&nbsp; i test che&nbsp; hanno portato il team di Umana Analytics ad individuare i driver di errori umani nel reparto&nbsp;<em>dispensing<\/em>&nbsp;di una grande casa farmaceutica.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>In questo articolo:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/blog\/2023\/01\/31\/errare-humanum-est-prevenire-il-rischio-di-errore-umano-nelle-aziende\/#necessita\">La necessit\u00e0 del cliente<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/blog\/2023\/01\/31\/errare-humanum-est-prevenire-il-rischio-di-errore-umano-nelle-aziende\/#obiettivi\">Obiettivi<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/blog\/2023\/01\/31\/errare-humanum-est-prevenire-il-rischio-di-errore-umano-nelle-aziende\/#metodologia\">Metodologia<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/blog\/2023\/01\/31\/errare-humanum-est-prevenire-il-rischio-di-errore-umano-nelle-aziende\/#risultati\">Risultati<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/blog\/2023\/01\/31\/errare-humanum-est-prevenire-il-rischio-di-errore-umano-nelle-aziende\/#conclusioni\">Per concludere<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>La necessit\u00e0 del cliente<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il cliente si \u00e8 rivolto a Umana Analytics con un problema\/bisogno abbastanza chiaro ed urgente da risolvere: ridurre il rischio di commettere errori nella selezione e nell\u2019 impiego di \u201cingredienti\u201d nel processo di pesatura all\u2019interno del reparto dispensing dell\u2019azienda. Nel mondo farmaceutico, il dispensing \u00e8 una delle operazioni pi\u00f9 delicate, che richiede grande attenzione e grande precisione da parte degli addetti. \u00c8 infatti qui che vengono pesati i materiali nelle giuste (e precisissime!) quantit\u00e0 per produrre un certo tipo di farmaco. Come possiamo immaginare, anche se questi errori si manifestano con bassa frequenza, le&nbsp; ripercussioni sono piuttosto gravi e comportano uno spreco di risorse quantificabile con cifre&nbsp; che superano i migliaia di euro.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Obiettivi<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gli obiettivi dell\u2019indagine erano, quindi, di individuare le cause (i driver) di questi errori,sia in fase di pianificazione che durante l\u2019effettiva fase di esecuzione dei compiti. Ovviamente, prendendo spunto dalla letteratura legata all\u2019architettura delle informazioni,&nbsp; un ulteriore obiettivo ha riguardato l\u2019osservazione di possibili fattori ambientali o contestuali \u2013 legati all\u2019ambiente di lavoro \u2013 che potessero portare all\u2019errore.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Metodologia<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Interviste qualitative strutturate<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In una prima fase della ricerca sono state condotte delle&nbsp;<strong>interviste strutturate<\/strong>&nbsp;individuali a 7 operatori del reparto dispensing. Questo passaggio aveva lo scopo fondamentale di individuare tutti gli aspetti potenzialmente critici e tutte le aree di miglioramento della mansione in base alle esperienze e alle opinioni personali dei dipendenti direttamente coinvolti nelle attivit\u00e0. Questo, ha permesso di avere un quadro iniziale pi\u00f9 chiaro rispetto alle variabili da prendere in considerazione.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Pi\u00f9 nello specifico, l\u2019intervista ha toccato 3 macrotemi:&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Informazioni sul processo:\u00a0<\/strong>gli operatori hanno indicato \u2013 separatamente \u2013 quali fossero tutte le azioni che rientravano nella loro mansione. Ad esempio, \u00e8 stato chiesto loro di rispondere ad una serie di domande legate agli aspetti pratici del processo di pesatura, dalle tempistiche al numero di elementi chimici coinvolti, ma anche \u2013 appunto \u2013 di riportare quali fossero secondo la loro opinione le possibili aree di errore.\u00a0<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Informazioni sull\u2019interazione con il team:\u00a0<\/strong>un altro macrotema fondamentale \u00e8\u00a0 relativo agli errori che derivano dagli orari di lavoro, dalla gestione dei\u00a0<strong>turni gestione dei compiti con i collega\u00a0<\/strong>(i team di lavoro all\u2019interno della Camera Bianca, dove avvengono le attivit\u00e0 di pesatura delle componenti chimiche era infatti composto da coppie di specialisti)<strong>.<\/strong>\u00a0Uno dei fattori pi\u00f9 importanti all\u2019interno di un\u2019azienda, infatti, \u00e8 senz\u2019altro il buon lavoro di squadra. Se le interazioni fra colleghi non sono fruttuose ecco che questo potrebbe avere delle conseguenze anche sulla buona riuscita del lavoro individuale. In questa sezione, si \u00e8 voluto dunque indagare le preferenze nella gestione dei turni con il collega, ma anche le percezioni relative alla distribuzione dei vari compiti.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Informazioni sulle percezioni:\u00a0<\/strong>infine, \u00e8 stata indagata la percezione di\u00a0<strong>difficolt\u00e0 nella mansione e le aree di intervento.\u00a0<\/strong>Le percezioni delle persone effettivamente coinvolte nel compito sono importanti quanto le procedure operative: non \u00e8 possibile stabilire a priori ed in maniera puramente oggettiva le difficolt\u00e0 che emergeranno durante l\u2019esecuzione di un compito. Esplorare le percezioni e le sensazioni soggettive di ciascun operatore in merito all\u2019attivit\u00e0 svolta \u00e8 fondamentale per rilevare le difficolt\u00e0 in fase operativa\u00a0 e le\u00a0 aree che secondo gli addetti ai lavori avrebbero potuto beneficiare di un qualche intervento di miglioramento \u2013 procedurale o ambientale.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Task sperimentale<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A seguito delle interviste, \u00e8 stato realizzato un task sperimentale di associazione. Pi\u00f9 nello specifico, a seguito di una breve esposizione alle categorie e ai pesi corretti, ai partecipanti veniva richiesto di categorizzare correttamente alcune sostanze che venivano comunemente usate nel reparto di dispensing durante il processo di pesatura e, contestualmente, di indicarne appunto anche il peso.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Un\u2019attivit\u00e0 di associazione \u2013 o matching \u2013&nbsp; consiste infatti nel corretto abbinamento di alcuni elementi con la categoria a cui appartengono o con le loro caratteristiche. L\u2019esito del compito dipende in primo luogo dalla correttezza dell\u2019associazione, ma anche da altre variabili come la velocit\u00e0 di esecuzione.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il compito \u00e8 stato svolto su un tablet, di modo tale che fosse possibile registrare anche la cinematica dei movimenti del dito mentre tutti i partecipanti fornivano le proprie risposte. Questo consente di ottenere una misura implicita e di dare un coefficiente di ponderazione alle risposte in base all\u2019attrattivit\u00e0 per l\u2019opzione non scelta. In poche parole, la cinematica del dito in questo caso ci indica l\u2019indecisione del partecipante nel dare la risposta.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ad ogni partecipante \u00e8 stato chiesto di selezionare una tra le quattro opzioni di \u201cmatching\u201d (1 corretta + 3 errate) relative alle varie sostanze utilizzate nel processo di pesatura e di indicare il valore numerico relativo al peso inserendolo in un\u2019apposita casella presentata assieme alle sostanze.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Il compito poteva essere svolto in diverse condizioni:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>manipolando la condizione di pressione temporale, che poteva essere presente oppure no;<\/li>\n\n\n\n<li>manipolando la posizione delle sostanze in lista;<\/li>\n\n\n\n<li>modificando la posizione dell\u2019elemento numerico indicante il peso rispetto alla posizione della sostanza (che poteva essere posto prima o dopo)<\/li>\n\n\n\n<li>\u00a0<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Questo permetteva di isolare ed individuare le potenziali aree di frizione legate all\u2019usabilit\u00e0 delle schede tecniche utilizzate dagli operatori durante le attivit\u00e0 di pesatura.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Di conseguenza, \u00e8&nbsp; stato possibile identificare la combinazione&nbsp; tra le variabili che predice in maniera sistematica e significativa il maggior numero di errori durante il processo di pesatura<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Risultati<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">I risultati complessivi, emersi dall\u2019analisi delle interviste, hanno fatto emergere tre principali potenziali cause d\u2019errore. In primo luogo, l\u2019attivit\u00e0 prevedeva anche un consistente&nbsp;<strong>lavoro compilativo<\/strong>, che veniva percepito come estremamente noioso e dispendioso in termini di tempo e, per questo, causa di possibili errori. Un esempio \u00e8 la compilazione dei logbook (letteralmente \u201clibro di bordo\u201d) che serve a documentare tutta l\u2019attivit\u00e0 professionale dell\u2019operatore. Gli intervistati riportavano questa attivit\u00e0 come particolarmente pesante e quindi fonte di overload cognitivo che andava ad abbassare le performance (soglie pi\u00f9 basse di attenzione e di stanchezza)&nbsp; ed aumentare il rischio di errore in fase di pesatura.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Altra attivit\u00e0 percepita come potenziale portatrice di errore, era quella in cui, nel corso dell\u2019attivit\u00e0 principale di pesatura dei materiali vera e propria, i dipendenti avevano necessit\u00e0 di interfacciarsi con alcune componenti tecnologiche (es. stampante) il cui possibile malfunzionamento avrebbe potuto causare una notevole perdita di tempo con conseguenti possibili errori. Inoltre, gli operatori percepivano come fonte di ansia e stress la&nbsp;<strong>comunicazione inter-reparto<\/strong>, fattore che avrebbe potuto interferire con la loro attivit\u00e0 e che avrebbe avuto bisogno, secondo la loro opinione, di alcuni miglioramenti. Una comunicazione inefficace avrebbe infatti potuto portare a ritardi nelle attivit\u00e0 e a possibili errori.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Pi\u00f9 in generale, per\u00f2, volendo riassumere i risultati emersi dalle risposte, possiamo dire che l\u2019elemento che accomuna tutti e tre i topic illustrati \u00e8 il&nbsp;<strong>fattore tempo<\/strong>. Emerge, infatti che gli operatori avvertivano un\u2019elevata pressione temporale durante lo svolgimento del loro compito e qualunque possibile fonte di ritardo veniva percepita come fortemente stressante e, dunque, fonte di possibile distrazione ed errore.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">I risultati relativi al task sperimentale hanno dimostrato che la fonte di errore principale riguardava il mancato&nbsp;<strong>riconoscimento della sostanza<\/strong>&nbsp;e non&nbsp; la sua corretta pesatura.&nbsp; Questo \u00e8 stato un importante risultato dal punto di vista di architettura dell\u2019informazione: in fase di briefing iniziale, infatti, l\u2019azienda e i dipendenti stessi avevano invece riportato che fosse la pesatura, in quanto pi\u00f9 complicata, la fonte principale d\u2019errore. Probabilmente, proprio perch\u00e9 si tratta di una procedura molto pi\u00f9 delicata, gli operatori prestano molta pi\u00f9 attenzione alla fase di pesatura rispetto alla fase di selezione dell\u2019elemento corretto. Operativamente, per l\u2019azienda, questo si \u00e8 tradotto nella necessit\u00e0 di rendere (ancora) pi\u00f9 saliente (anche con espedienti grafici) la natura della sostanza riportata in ogni contenitori \u2013 ad esempio riportando etichette con forme e colori che aiutassero a distinguere nettamente le sostanze rispetto alla semplice etichetta con il nome.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Inoltre, com\u2019era emerso gi\u00e0 dalle interviste qualitative, la&nbsp;<strong>pressione temporale<\/strong>&nbsp;porta ad un leggero peggioramento delle performance degli operatori del reparto dispensing.. Questo lascia presupporre che sebbene gli&nbsp; operatori si siano adatti al proprio ambiente lavorativo e che riescano comunque a performare efficacemente anche&nbsp; in situazioni di stress temporale rispetto a colleghi di altri reparti o a individui esterni all\u2019azienda, il fattore temporale rimane una fonte significativa di errore, in particolare se associata ad altri elementi di disturbo.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Un\u2019ultima misura interessante che abbiamo estrapolato dalla misurazione dei dati impliciti risultati dalla cinematica del dito \u00e8 l\u2019<strong>entropia cinematica.&nbsp;<\/strong>Per entropia intendiamo il&nbsp;<em>livello di disordine interno ad un sistema&nbsp;<\/em>e \u2013 nello specifico \u2013 qui si fa riferimento all\u2019entropia dei tracciati del dito sul tablet in fase di scelta: pi\u00f9 complessi sono i tracciati prima di scegliere la risposta, pi\u00f9 alta \u00e8 l\u2019entropia cinematica e meno immediata \u00e8 stata la scelta finale. Gli operatori con minor entropia cinematica sono quelli che&nbsp;<strong>non commettono errori&nbsp;<\/strong>nell\u2019inserimento del peso. Viceversa, quelli che mostrano alti livelli di entropia hanno anche prodotto un maggior numero di errori rispetto al peso degli ingredienti.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Da un\u2019ottica di&nbsp;<a href=\"https:\/\/www.umana-analytics.com\/en\/professional-performance\/\">professional performance<\/a>&nbsp;\u2013 questa misura \u00e8 interessantissima perch\u00e9 permette di avere una variabile da osservare in fase di training e di supervisione. \u00c8 possibile infatti prevedere un training specifico all\u2019interno del quale operatori e supervisori vengono adeguatamente istruiti a riconoscere la propria incertezza nelle risposte come sintomo di indecisione \u2013 che porterebbe all\u2019errore \u2013 e agire di conseguenza con un\u2019attivit\u00e0 che prevede feedback, rinforzo e autoregolazione.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Per concludere<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">L\u2019errore umano \u00e8 comune e frequente in ogni ambito delle nostre vite; tuttavia, quando questi errori vengono commessi in ambito aziendale i danni potrebbero essere gravi e\/o irreversibili. Nel case study che abbiamo illustrato abbiamo visto come potenziali errori nel reparto dispensing di una grande azienda farmaceutica possono minare tutto il sistema. Ci sono tuttavia metodi scientifici per individuarli, analizzarli e, sulla base dei risultati ottenuti, creare delle strategie per prevenire il pi\u00f9 possibile sgradevoli conseguenze.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Grazie all\u2019impiego delle nostre metodologie, che hanno compreso sia misure esplicite come le interviste, sia misure implicite come i task sperimentali, siamo riusciti ad individuare tutti quei possibili elementi che potrebbero portare l\u2019operatore a commettere un errore nel corso della sua attivit\u00e0. In questo modo sar\u00e0 possibile per l\u2019azienda prevenire potenziali sviste ed evitare ripercussioni sia dal lato economico che dal lato della sicurezza.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Commettere&nbsp;errori, si sa, \u00e8 umano. 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